Меланома кожи

Меланома кожи относится к разряду чрезвычайно злокачественных опухолей. Несмотря на то, что в структуре всех опухолевых заболеваний кожи меланома составляет только 3-5%, именно это новообразование является главной причиной смерти больных с онкопатологией кожи (Анисимов В.В.,2000).

Меланома кожи характеризуется высоким метастатическим потенциалом с лимфогенным и гематогенным распространением, вариабельностью и агрессивностью течения (Аллахвердян Г.С., 2006). Опухоли, расположенные на туловище, метастазируют с частотой 67- 87,7%, а меланомы других локализаций с частотой 39-46% (Раков А.И.,1972; Яворский В.В.,1976; Yarbro J.W. et all. 1999).

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы является одним из самых неблагоприятных прогностических критериев. Частота «скрытых» регионарных метастазов у больных меланомой кожи колеблется от 5 до 50% (Барчук А.С., Анисимов В.В., 2005; Журавлев К.В., Барчук А.С. и соавт., 1994; Кудрявцева Г.Т., Втюрин Б.М. и соавт., 1999). Установлено, что при наличии не пальпируемых, но выявляемых при гистологическом исследовании метастазов меланомы в лимфатических узлах, 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет 73%. При наличии пальпируемых регионарных метастазов диаметром менее 2-х см, 2-4 см и более 4-х см, 5-летняя выживаемость составляет 46%, 22% и 18% соответственно. В случае фиксированных метастазов, только 13% больных переживают 5-летний срок наблюдения (Вагнер Р.И., Анисимов В.В., Барчук А.С., 1996).

Бесспорно, реальное улучшение прогноза можно ожидать при ранней и адекватной оценке распространенности заболевания (М.А. Чекалова, Г.С. Аллахвердян, 2003). В последние годы появился ряд методик более точного дооперационного определения состояния регионарных лимфатических узлов: эхография, прямая и непрямая лимфосцинтиграфия, цветная лимфоэхография, телетермография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитронно- эмиссионная томография (ПЭТ) и др. Однако все эти методики характеризует высокая частота (до 30%) ложноотрицательных заключений.

Единственным точным методом определения метастазов в лимфатических узлах является морфологическое исследование удаленного препарата. В связи с этим не редко лимфодиссекция выполняется профилактически, и при тщательном гистологическом исследовании удаленных тканей часто не находят метастазов меланомы кожи, то есть объем операции превышает необходимый. При этом утрачивается так называемая барьерная функция неизмененных регионарных лимфатических узлов и пути дальнейшего метастазирования остаются непредсказуемыми. В то же время удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений (В.И. Чиссов,1999). В свете этой проблемы становится очевидным стремление выполнять лимфодиссекцию не профилактически, а по показаниям, то есть при наличии метастазов в лимфатических узлах.

Для решения этой проблемы был предложен метод выявления сторожевых лимфатических узлов (Cabanas R.M.,1977, 1992), удалив и исследовав которые можно было бы решать вопрос об объеме и целесообразности лимфодиссекции. Этот метод основан на предположении, согласно которому метастазы меланомы кожи в регионарных лимфатических узлах возникают в определенном порядке, обусловленном анатомическими особенностями лимфооттока от того или иного участка кожи. При этом, как правило, один или несколько регионарных лимфатических узлов, называемых «сторожевыми», первыми стоят на пути оттока лимфы и, следовательно, первыми поражаются мигрирующими с током лимфы опухолевыми клетками. Метод позволяет выявить микрометастазы меланомы кожи в клинически неизмененных регионарных лимфатических узлах, что является обоснованием для выполнения лимфаденэктомий- травматичных оперативных вмешательств, нарушающих естественную циркуляцию лимфы и увеличивающих риск локальной диссеминации. Использование метода идентификации «сторожевых» лимфатических узлов представляется значимым и в плане изучения индивидуальных особенностей лимфооттока от различных сегментов туловища (Clary B.M.,2000; Testori A.,1999; Zrada S.,2001), направления которого могут быть весьма отличны от описанных Sappey (Uren R.F., Howman-Giles R.B., 2003).

Таким образом, учитывая высокую потенцию меланомы к развитию метастазов, своевременное раннее хирургическое вмешательство на лимфатических путях позволяет улучшить отдаленные результаты лечения данной опухоли. Однако выполнение «профилактической» лимфаденэктомии всем без исключения больным не считается целесообразным, поскольку вероятность обнаружения микрометастазов при этом составляет только 20%. Концепция сторожевых лимфатических узлов представляется наиболее перспективным направлением в диагностике микрометастазов меланомы в лимфатических узлах. Метод представляет ценность для уточнения стадии заболевания, для решения вопроса об оптимизации и индивидуализации объема лимфодиссекции.

В отделении общей онкологии МНИОИ меланома кожи лечение выбирается с учетом морфологического исследования сторожевых лимфатических узлов, что позволяет улучшить безрецидивную выживаемость больных меланомой кожи.

Всем больным меланомой кожи без клинически определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах рекомендуется исследование «сторожевых» лимфатических узлов и путей возможного метастазирования с использованием алгоритма, включающего в себя выполнение непрямой радиоизотопной обзорной и статической лимфосцинтиграфии на дооперационном этапе диагностики и контактного поиска «сторожевых» лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера во время операции, а также визуального контрастирования сторожевых лимфатических узлов с использованием синего красителя.

Для выполнения непрямой обзорной радиоизотопной лимфосцинтиграфии радиофармпрепарат НАНОСИСС-ТСК-17 вводится внутрикожно по 0,25 мл в 4 точки вокруг опухоли, отступая от ее видимых границ на 5-10 мм. Поиск «сторожевых» лимфатических узлов осуществляется спустя 2-24 часа после введения радиофармпрепарата при помощи стационарного гамма-томографа.

Для интраоперационного поиска используется портативный гамма-сканер, обладающий возможностью контактного определения уровней радиоактивности искомых лимфоузлов. При этом «сторожевым» считается тот лимфатический узел, радиоактивность которого превышает радиоактивность прочих лимфатических узлов более чем в 3 раза.

Морфологическое исследование «сторожевых» лимфатических узлов осуществляется в два этапа. На первом этапе выполняется срочное интраоперационное исследование (гистологическое или цитологическое), на втором этапе производится плановое гистологическое исследование оставшихся частей лимфатических узлов. При выявление метастазов меланомы кожи в «сторожевых» лимфатических узлах в результате морфологического исследования выполняется лимфодиссекция.