Хирургическое лечение

Показания к радикальным мастэктомиям

Показания к радикальной мастэктомии по Холстеду - Майеру:

• Рак молочной железы I, IIА, ПB, IIIА, IIIB, IV стадий с прорастанием фасции большой грудной мышцы и/или большой грудой мышцы

Показания к радикальной мастэктомии по Пейти - Дайсену:

• Рак молочной железы IIIА (T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0), IIIB (T4N2M0), IIIC любая (TN3M0) стадии (спаянные между собой или фиксированные подмышечные, подключичные лимфатические узлы (N2, N3)); 

• Подрастание метастатических лимфатических узлов к малой грудной мышце;
• Технические затруднения при выполнении подключичной лимфаденэктомии

Показания к радикальной мастэктомии по Маддену:

• Рак молочной железы I, IIА (Т0N1М0, Т1N1M0, T2N0M0), ПB (T2N1M0, T3N0M0), IIIА (T3N1M0), IIIB (T4N1M0), IV стадий (узловая форма).

Показания к мастэктомии по Пирогову (мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией):

• Начальные (I, IIA) стадии рака молочной железы у больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Показания к простой мастэктомии:

• Распадающаяся опухоль молочной железы

 

Противопоказания к радикальным мастэктомиям:

I.  Противопоказания, обусловленные распространенностью опухолевого процесса:

1) распространенный отек кожи молочной железы с переходом на грудную стенку;

2) отек верхней конечности в результате множественных метастазов в лимфатических узлах;

3) обширное изъязвление кожи, прорастание опухолью грудной стенки.

II. Общие противопоказания:

1) тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;

2) выраженные нарушения обменных процессов – декомпенсация сахарного диабета, тяжелая почечная, печеночная недостаточность;

3) выраженные нарушения мозгового кровообращения.

Радикальная мастэктомия по Холстеду - Майеру

Принцип операции заключается в удалении груди единым блоком с большой и малой грудными мышцами, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей (лимфаденэктомия D3).

Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти-Дайсену

Особенностью этой операции, в отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру, является сохранение большой грудной мышцы.

 

Мастэктомия по Пирогову

Операция заключается в удалении молочной железы с клетчаткой подмышечной области.

Простая мастэктомия

Техника операции:
Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией большой грудной мышцы (без удаления грудных мышц и клетчатки подмышечной, подключичной, подлопаточной областей).

 

Расширенная радикальная мастэктомия с парастернальной лимфаденэктомией

Показание к расширенной мастэктомии – рак I, IIA, IIB стадий с локализацией опухоли во внутренних и центральных отделах молочной железы. Выявление при мастэктомии множественных метастазов в подмышечные лимфатические узлы делает парастернальную лимфаденэктомию нецелесообразной, так как это не влияет на прогноз заболевания у данных пациентов.

При данной операции удаление груди выполняется вместе с большой и малой грудными мышцами или без них, с жировой клетчаткой подмышечной, подключичной, подлопаточной и парастернальной областей с лимфатическими узлами, а также с частью грудины и хрящевых концов II – V ребер.

 

Радикальная расширенная модифицированная мастэктомия

Радикальную расширенную модифицированную мастэктомию начали применять с 2001 г. при лечении отечных форм рака молочной железы, при большой опухоли с изъявлением, рожистоподобном раке, когда имеется риск продолженного роста опухоли после традиционных радикальных мастэктомий (по Холстеду – Майеру, Пейти – Дайсену, Маддену). Разработанная в МНИОИ им. П.А. Герцена методика радикальной расширенной модифицированной мастэктомии зарегистрирована в государственном реестре изобретений Российской Федерации (патент РФ № 2185105 «Способ лечения рака молочной железы» от 20.07.2002).

Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией

Молочную железу удаляют единым блоком с фасцией большой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Данная операция предполагает одномоментную реконструкцию. Кожные разрезы проводят с учетом локализации и размеров опухоли.

а. б.  в.

Виды кожных разрезов при подкожной мастэктомии: а – радиарный разрез кожи от соска до задней аксиллярной линии подмышечной области; б – комбинированный разрез кожи: параареолярный разрез и разрез кожи по наружнему краю широчайшей мышцы спины; в – комбинированный разрез кожи от парамаммарной складки с переходом в подмышечную область.

Сформированная молочная железа после радиарного разреза кожи.

Данная методика разработана в ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий» и зарегистрирована в государственном реестре изобретений РФ (патент РФ на изобретение № 2267297 «Способ подкожной радикальной мастэктомии по поводу рака» от 10.01.06).

 

Субтотальная радикальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой

При выполнении субтотальной радикальной резекции молочной железы с последующей реконструкцией после рассечения кожи молочной железы удаляют не менее 75% ее ткани с опухолью, участком кожи над ней, отступя не менее 5 см. Необходимо обязательное удаление подареолярной зоны железы. Иссечение проводят во всю толщу молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы. Сосково-ареолярный комплекс не удаляют.

 

Рассечение кожи от субмаммарной складки с переходом в подмышечную область
Рассечение кожи в радиарном направлении от ареолы к задней аксиллярной линии, удалено ¾ ткани молочной железы

Вид больной после субтотальной радикальной резекции с одномоментной маммопластикой широчайшей мышцей спины

Радикальная мастэктомия с одномоментной маммопластикой с использованием поперечного кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на одной прямой мышце живота

Этапы формирования нижнеабдоминального (TRAM) лоскута

Возможна реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом с использованием сосудистых анастомозов между нижними глубокими эпигастральными сосудами с подлопаточными и внутригрудными сосудами.

Органосохраняющие операции

• Лампэктомия (туморэктомия) – удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей (отступ – 1 см) + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации операция выполняется из двух разрезов)
• Квадрантэктомия (сегментэктомия) – удаление сектора, включающего опухолевый узел (отступ от края – 3 см) с фасцией большой грудной мышцы + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации выполняется из двух разрезов).

В отечественной практике ОСО принято называть радикальной резекцией – удаление сектора ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, включающего опухолевый узел, лимфодиссекция 1-3 уровней.